שאלון איבחון לשון קשורה

שאלון אבחון תפקודי לשון
לפני ביקור במרפאה, יש למלא את השאלון המצורף.
השאלון מקיף את תופעות הלוואי הנפוצות במצב לשון קשורה. כמו כן בודק השאלון את הנטיות התורשתיות, ועל כן יש למלא גם אודות מצבם של  בני משפחתו של המטופל.
אם אתם חוששים שלילדכם יש לשון קשורה, מלאו את השאלון ושילחו אלינו.
לאחר שליחת השאלון צרו קשר טלפוני לייעוץ.

להורדת השאלון לחץ כאן

את השאלון ניתן לשלוח-
בפקס למס'  153-2-6236319

או במייל כתובת דוא"ל זו מוגנת מפני spambots, יש לאפשר JavaScript על-מנת לראות את הכתובת

או בדואר למען  : דר' רועי פורר. רחוב המעלות 4. ירושלים