משפחה, "לנתק את הקשר"

יהודית גולן, 2009

האם גם תינוקכם סובל מקשיים בהנקה ומ"ייבלות" על השפתיים? האם ילדכם מתקשה להגות את האותיות הלשוניות - ד,ט,ל,נ,ת? * אולי הוא סובל מ"לשון קשורה", רקמה שקופה המחברת את הצד התחתון של הלשון לקרקעית הפה ומונעת את הרמתה כלפי החיך הקשה כשהפה פתוח * בפעולה כירורגית קצרה ומהירה מנתקים את הקשר הלשוני, ונותנים לה לנוע בחופשיות בחלל הפה

"השבועות שעברנו מאז הלידה היו סיוט מתמשך", מספרת הדסה. "התינוק לא ינק היטב, והיה עצבני ורעב. ניסיתי לפנות למומחיות שונות ולרופאים, אבל איש לא ידע לשים את האצבע על שורש הבעיה. עד שבחסדי שמים בדקה אותו רופאת ילדים ואבחנה מיד: לשון קשורה! לאחר שטיפלנו בבעיה - הכל הסתדר".

אסתר, אם לשבעה, נתקלה לראשונה במונח הזה לאחר לידת ילדה השביעי. "תראי", פנתה אליי רופאת הילדים בבית החולים, "התינוק בסדר גמור רק שהלשון שלו קשורה. זה עלול ליצור בעיות בהנקה או מאוחר יותר בדיבור. יש לך כאן דף הסבר..." סיימה ופנתה אל היולדת הבאה.

אסתר לא כל כך נדרשה לדברים, בעיקר לאחר שאימא שלה סיפרה לה כי גם לה הייתה לשון כזו, והיא גדלה והתפתחה היטב ללא כל התערבות. התינוק אכל היטב, לדעתה, והדבר כמעט נשכח מלבה של אסתר. אלא ששלושה שבועות מאוחר יותר, גילתה בביקורת שקילה שגרתית כי התינוק כמעט לא עלה במשקל. "הוא איננו אוכל היטב!" הכתה בה ההכרה. היא ניסתה לתור אחר הבעיה, ואז בבת אחת הבזיק הזיכרון: "לשון קשורה!" זהו זה!

מאותו רגע ניסתה להשיג תור במהירות האפשרית לרופא המבצע את הטיפול הדרוש - ניתוק ה"קשר" הבלתי רצוי ולאחר זמן קצר כבר היו הבעיות מאחוריהם. הילד החל לאכול היטב ולעלות במשקל לשביעות רצונה.

ה"וילון" אשם

היא ממצא שכיח בילדים", אומר פרופסור רפאל יודסין, מנהל מחלקת כירורגית ילדים בבית החולים הדסה עין כרם. (Short Frenulum) "לשון מחוברת "בבדיקה תחת הלשון נראית מחיצה שקופה המחברת את הלשון בקו האמצע לקרקעית הפה. מחיצה זו מונעת הרמה חופשית של הלשון למגע עם החיך כשהפה פתוח".

הצצה בלשון המורמת מול הראי תבהיר בדיוק למה הכוונה: אצל כל אחד מאתנו, בהרמת הלשון כלפי החיך נראה את קו האמצע חופשי ולא מחובר לדבר. אבל אצל חלק מהתינוקות קיימת רקמה שקופה, מעין וילון, המחברת את הצד התחתון של הלשון לקרקעית הפה ומונעת את הרמתה כלפי החיך הקשה כשהפה פתוח. רקמת החיבור הזו מכונה פרנולום.

"הבעיה היא כאשר מנסים לומר את האות 'למד' בפה פתוח", מסביר פרופסור יודסין. "מי שמוכן לדבר כמו אסיר בפה כמעט סגור שיבושם לו. העדפתי האישית היא חיתוך כל קשר לשון (אם הוא נראה כממברנה שקופה) קרוב מאוד ללידה".

ואכן, אחת הבעיות העלולות להיווצר בעתיד לילד בעל לשון קשורה, היא קושי בהגיית אותיות מסוימות, בעיקר אותיות לשוניות - ד,ט,ל,נ,ת. הרקמה המגבילה את תנועת הלשון בתוך הפה מפריעה להגיית האותיות הללו.

חשוב להדגיש שייתכן בהחלט שלילד תהיה לשון קשורה, ובכל זאת הוא לא יתקשה בהגייה, שכן הוא יכול ללמוד לדבר גם בפה כמעט סגור.

ממה נובעת הבעיה?

לתורשה יש חלק גדול יחסית במקרים של לשון קשורה. כאשר יש מקרה כזה במשפחה הקרובה, ישנו סיכוי של כ 20%- שהתינוק הנולד 'יזכה' גם הוא בתוספת הפרנולום הזה. עם זאת חשוב לציין שברוב המקרים אין עוד ממצאים הקשורים לחלל הפה, אלא מדובר בממצא בודד שגם איננו מרמז על בעיות גופניות אחרות.

כארבעה מכל מאה תינוקות ייוולדו עם לשון קשורה - רובם יהיו בנים, ומיעוטם בנות. למעשה, אם המאכילה מבקבוק ייתכן שאפילו לא תזהה את הבעיה. הקושי העיקרי הוא ביניקה, כאשר לשון קשורה לעתים גורמת סבל לאם ולתינוק כאחד.

בעיות לשון

תופעת הלשון הקשורה איננה מוכרת כלל למי שלא נתקל בה מקרוב. אולם מתברר כי כבר לפני עשרות שנים פרסמו רופאים שונים מאמרים המצדדים בניתוק הקשר הלשוני סמוך ללידה, כדי להקל על התינוק באכילה. מיילדות מיומנות בשנים עברו היו בודקות את היילודים, והיה אם גילו לשון קשורה - היו ממהרות לנתק אותה בעזרת הציפורן של ידן.

מה יקרה אם לא ננתק?

ההכרעה אם לנתק או לא נתונה בסופו של דבר לשיקול ההורים. ייתכן שמסיבות שונות הם ידחו את הניתוק או יכריעו לא לנתק כלל, מה שעלול לגרום להם להיתקל בבעיות שונות, וכמו אסתר המוזכרת בתחילת הכתבה, ישכחו בכלל את הקשר בלשון ואת האפשרות שהוא האחראי לבעיות הללו.

כאמור, הבעיה הראשונה היא לרוב הפרעה ביניקה. כ 12%- מבעיות ההנקה מתחילות בשל לשון קשורה. הלשון אינה מסוגלת להתמקם מעל קו הלסת התחתונה, ובשל כך התינוק אינו יונק היטב, מקבל מעט מזון ואינו עולה במשקל.

רופא שיניים ומנתח בחלל-הפה, מצטופפות בכל שבוע אימהות רבות עם תינוקותיהן. דוקטור פורר נחרץ מאוד בעניין D.M.D. , במרפאתו של דוקטור רועי פורר החיתוך, המסייע לתינוק המתקשה ביניקה לעבור לאכילה נוחה ונכונה יותר.

"התינוק מקבל מחלב האם את עיקר הרכיבים הנדרשים לגדילתו ולהגנתו הטבעית והחיסונית", הוא אומר. "חלב זה מסייע בבניית מערכות הגוף, ומעניק ביטחון, קרבה וחום המלווים אותו לאורך כל החיים. חלב האם הוא הבריא ביותר, ואין ספק שהמצב הנכון ביותר הוא שהוא יהיה תזונתו הבלעדית של התינוק שזה עתה נולד.

מכשלה עיקרית בדרכם של חלק גדול מאוד מהתינוקות (כ 20%- !) ביניקה תקינה היא לשון קשורה. לעתים חוברת אליה גם שפה עליונה קשורה, ובדרך כלל מומלץ לבצע ניתוק, שכן הוא מביא לשיפור דרסטי בהנקה. השיפור תלוי בגיל התינוק. ככל שהוא היה צעיר יותר, כך יילמד לאכול טוב יותר במהירות רבה יותר.

"מלבד זאת הדבר עלול להביא לשפשוף שפתי התינוק עד יבלות בשפתיים, לכעסנות ולוויתור תכוף על הניסיון לינוק, לעייפות ולהירדמות תוך כדי יניקה.

יש לזכור שהיניקה היא ההתעמלות האירובית של התינוק (סיבולת לב-ריאה), ואם אין שכרה בצידה הרי הוא מתאמץ לחינם! והיא מתארכת עד כדי שעה ויותר במקום עשר-עשרים דקות יעילות. לעתים נגרמת כניסת אוויר רב לבטן התינוק (יניקת-קצף) ובעקבות זאת - פליטות חזקות ותכופות, גזים, כאבים, התעוררות תכופה מרעב (!) ואף תת-תזונה, כאשר התינוק לא אכל די, או לא זכה בחלב העמוק-המזין הדרוש לגדילתו. תינוקות רבים ירדו לפעמים עד שליש ממשקלם ואף הובהלו לבית החולים במצב של תת-תזונה והתייבשות קיצונית".

ואם לא די בכך, ישנן בעיות נוספות העלולות להיגרם מלשון קשורה. בעקבות ירידה בהפרשות - תיתכן צהבת יילוד מוגברת עד דחיית ברית מילה, וכדי לטפל בה יש צורך לחשוף את היילוד לאור אולטרה סגול בבית החולים ימים מרובים.

הילד גם עלול לפלוט לעתים תכופות חלב דרך זוויות הפה או הנחיריים בגלל תנועות בליעה מוגבלות, מופרעות ומהופכות. כמו כן הוא עלול לסבול מפטרת בלשון ובלחיים בגלל תת-פעילות של הלשון, מגודש בדרכי הנשימה, מנזלת ומליחה בגלל בליעה חלשה ואי-ניקוז מספיק.

המתח, התסכול והאכזבה הנוספים על קשיי ההחלמה מן הלידה מביאים במקרים רבים לגמילה מוקדמת חלקית או מלאה מההנקה, ולאובדן הקשר האיכותי בין האם והתינוק.

בעיה נוספת שנצפתה אצל ילדים בעלי לשון קשורה היא כאבי שיניים, חורים ועששת. בשל המוגבלות של תנועת הלשון הצטברו יותר שאריות אוכל בסדקים שבין השיניים, ואלו גרמו להתפתחות חורים ועששת.

ילדים בעלי לשון קשורה מתקשים לאכול בצורה נקייה משום שהמזון אינו מתערבב היטב בפיהם. הלשון גם אינה מגיעה לשפתיים, ואינה מסוגלת ללקק אותן. לכן ילדים אלו משתמשים בשרוול למשל...

רגע קודם

מהו הגיל האופטימלי לביצוע הניתוח?

ניתוק של הלשון מתבצע החל מזמן קצר לאחר הלידה ועד גיל חצי שנה ללא צורך בהרדמה. התינוק כמעט אינו מרגיש בכאב משום שהרקמה הקושרת את הלשון היא דקה וכמעט ללא עצבים העלולים לגרום לכאב.

כך מובאים תינוקות בגיל שבועיים ושלושה הישר למרפאה, שם, בתהליך שאורך מספר שניות מנותק הפרנולום בעזרת מספריים מיוחדים.

ומה קורה אם השהינו את הניתוח?

"חשוב לדעת שאחרי גיל שנה המחיצה המחברת את הלשון לקרקעית הפה נעשית בשרנית, ואז יש צורך לבצע את הניתוק בחדר ניתוח ובהרדמה כללית", מבהיר פרופסור יודסין את העניין. לכן ברור, שככל שנקדים לנתק את ה"קשר" כך ייטב. כאן עומדים לרופא ניסיונו ומיומנותו כדי שלא יחתוך מעט מדיי - ואז הלשון תישאר קשורה, ואף לא יותר מדיי - ואז יפגעו כלי דם בבסיס הלשון..."

איך התינוק עצמו מרגיש לאחר הניתוק?

"התינוק שלי ישן כאשר הבאתי אותו למרפאה", מעידה אסתי, "ולאחר החיתוך הוא המשיך לישון כאילו לא אירע דבר! אמנם גיליתי דימום קל מאוד, אך הוא נעלם מיד..."

התינוק של אסתי הגיב במעט בכי בעת ההאכלה הראשונה, אולם בהמשך הוא אכל היטב וכמעט לא ניכר היה כי הוא עבר טיפול כירורגי! "בשבועיים שלאחר מכן שמתי לב כי ישנו כתם לבן מתחת ללשון", היא ממשיכה, "אך לאחר מספר שבועות הוא נעלם".

במה רואים את השפעת הלשון המשוחררת על התינוק ועל הילד?

"הלשון היא כלי רב עוצמה", מבהיר ד"ר פורר. "היא מנקזת את האוזניים, את האף ואת הסינוסים, מקרצפת את החך, את השקדים ואת עצמה בתנועתה, מנקה את חלל הפה, מעצבת את עצמות הגולגולת ואת דרכי הנשימה, והיא האחראית הראשית להפעלת מערכת העיכול ולאיכות תהליך העיכול. ההשפעות של לשון קשורה ניכרות לאורך כל חיי האדם הן בינקות הן בבגרות.

מענה לשון

הניתוק המהיר והפשוט הוא מענה ופתרון כמעט פלאי לבעיות רבות, כפי שמעיד ד"ר פורר: "אצל ילד בן שלוש שסבל מעצירות כרונית ומכאבים נלווים הבעיה נפתרה ארבעה ימים לאחר ניתוק לשון. אצל תינוק בן חודשיים הייתה יציאה אחת בשבוע. בטיפת חלב טענו כי האוכל 'נספג באיברים'... יומיים אחרי הניתוק כבר היו לתינוק שתי יציאות ביום, וכאבי הבטן והעצבנות חלפו.

"כך נפתרו בעיות של ירידה במשקל, של ילדים שלא אוכלים 'קשה', של מבוגרים שסובלים מעצירות כרונית במשך יומיים עד עשרה ימים ועוד".

האם ניתוק לשון קשורה פתר בעיות בהפרעות בדיבור?

"אמת", אומר ד"ר פורר. "במקרה מעניין אחד ביצענו לאביו של אחד היילודים ניתוח של ניתוק לשון מיד לאחר בדיקת בנו, משום שהוא זמר במקצועו, ולטענתו הוא מוגבל בשירתו בשל מצב לשונו. לעתים קרובות יש קושי מובהק בהגיית האותיות ז,ס,צ,ש, ד,ט,ל,נ,ת ולפעמים ג,י,כ,ק, בשל לשון קשורה, לפעמים קיים איחור גדול בהתחלת הדיבור ועוד. מבוגרים בעלי לשון קשורה סיפרו גם על קשיים נפשיים בדיבור בילדותם, ועל קושי לדבר בפני אנשים גם עתה".

עד כמה אנשים מבוגרים יכולים להיתרם מניתוק הלשון?

"מקרה מעניין התפרסם לאחרונה בעניין זה. מדריכת הנקה בכירה בשם קת'רין ווטסון-ג'נה מארה''ב, סיפרה על מורה ותיקה בת כארבעים, ששמעה על הניתוק שבוצע אצל תינוקה של חברתה, ובאינטואיציה קישרה בין עייפותה המרובה בסוף יום עבודתה ללשונה הקשורה. המורה ניתקה את הלשון ופתרה את בעיית העייפות לתמיד!

"סיפור מעניין נוסף שבו נתקלתי הוא ניתוק לשון שבוצע במבוגר בשל הפרעות עיכול. לאחר הניתוק הוא דיווח על העמקת השינה ועל שינוי מפליג לטובה בדפוסי היקיצה והערנות...

"חשוב להבין שהעדר מגע בין הלשון והחך גורם לשינה קלה ועצבנית ולעתים גם לנחירות ולהפסקת נשימה בשינה. דוקטור בריאן פלמר מארה"ב המצוי בנושא שנים רבות, והוא אולי הראשון והיסודי ביותר בהבנת ההשלכות במבוגרים, אף העלה את השאלה אם יש קשר בין מצב זה למוות בעריסה בתינוקות".

כיצד יכולה אם לאבחן בראייה מצב של לשון קשורה?

מציעה סימני זיהוי: כאשר הלשון מחוברת קרוב Profession Breastfeeding: A Guide for the Medical ד"ר פורר מצטט: "ד"ר רות לורנס בספרה לגשר האלבאולרי - רכס השיניים, וכשהיא משורבבת החוצה, או כשהתינוק בוכה הקצה נשאר מעוגן מאחוריו, או שהלשון נראית בצורת לב או מחורצת חריצים, כשקשה למתוח אותה, כשהפרנולום קצר (פחות מסנטימטר אחד) ולא גמיש. יש שבעיית הלשון כפולה. "לעתים קיים מצב של לשון קצרה", מספר דוקטור פורר. "או אז, כשאין פרנולום לניתוק, מתבצע חתך תת-עורי קטן המסייע להאריך את הלשון במידה ניכרת.

בדרך כלל, לסובלים מלשון קשורה יש גם שפה עליונה קשורה - מצב המתאפיין אצל התינוק ב'יבלות הנקה' על השפה העליונה. זו הסיבה שברוב המקרים המגיעים למרפאתנו מתבצע ניתוק כפול - עליון ותחתון - בפעם אחת.

לעתים נדרש ניתוק קטן נוסף, ולעתים נדירות ביותר גם חיתוך שלישי. לפעמים קורה שלאחר הניתוק נוצרים פצעים בחלל הפה הנראים לבנים-צהבהבים בזמן הריפוי - אין לחשוש שהמקום הזדהם, אין לגעת בהם, לנקותם או להסירם בשום אופן. אם חום היילוד רגיל ויציב - אין תהליך דלקתי, ואף לא צפוי כזה. רק במצב הנדיר של עליית-חום יש להבהיל את הפעוט לבית החולים הקרוב ומיד!" בשנים האחרונות עלתה המודעות לבעיית הלשון הקשורה. אמנם, לא בכל בתי החולים מיידעים את ההורים על בעיה זו. לעתים נדרשים לעבור דרך חתחתים כואבת עד לגילוי הבעיה, ולכן חשוב לשים לב, להיות מודעים ואם מתעוררות בעיות אכילה וכדומה - לבדוק את הלשון.

הפתרון פשוט וקל, וברוב המקרים מביא עמו הקלה והרווחה.

תורת הלשון

תפקידיה של הלשון רבים ומגוונים ואינם מסתכמים בטעימת המזון הבא אל פינו. לשון קשורה, היינו שאינה נעה בחופשיות בפה, עלולה שלא למלא חלק מתפקידיה, והדבר יכול להביא לתוצאות מרחיקות לכת. לדוגמא:

1. חוסר נוכחות הלשון בחך העליון שהוא גם רצפת האף גורם לתת-התפתחות של דרכי הנשימה העליונות, משום שלרוב שריר הלשון החזק מעצב את העצם הדקה ומרחיב אותה עוד לפני לידת התינוק (שריר בונה עצם!) וכך פותח את הנחיריים וקובע את נפח נשימת האף לכל החיים.

לעומת זאת, לשון קשורה מופרדת מן החך רוב הזמן, וגם בבליעה מגעה בחך חלש ביותר או שאינו קיים. כך, חכו של תינוק כזה צר וגבוה על חשבון חלל האף! מבנה כזה עלול לגרום לבעיות נשימה ולהפרעות אכילה ושינה בתינוק ובמבוגר. יש לציין כי תינוקות אלו יהיו בגיל מאוחר אחוז ניכר מן הנשלחים לניתוחי הסרת פוליפים כדי להשיג כל הניתן בפתיחת דרכי הנשימה החסומות.

אם מבצעים ניתוק אצל תינוק צעיר, הרי שמיד עם הניתוק מתחיל תהליך הרחבת החך תוך שבועות ספורים מעצמו - ברוב המקרים. אצל ילד עד גיל 13 בערך ניתן לבצע הרחבה בעזרת מכשיר אורתודנטי (פלטה) במשך כחצי-שנה עד שנה, ואצל מבוגר אין אפשרות כזו כלל.

2. תינוק שקשה לו לנשום נושם תוך כדי יניקה ומסתכן בשאיפת חלב לריאות (אספירציה), מצב שעלול לגרום חנק או לגודש-נוזלים בריאה, וודאי יוצר מתח רב לאם. גם אי סגירה מספקת של שוער-הקנה בגלל בליעה חלשה, עלול לגרום לחדירת נוזלים ולמצב של דלקת-כרונית בדרכי הנשימה העליונות במשך כל הילדות, ולנטייה מסוכנת לדלקות-ריאה ולאלרגיות, ומכאן לצורך להזדקק לסטרואידים ולאנטיביוטיקה.

3. הבליעה החלשה והמוגבלת אינה מאפשרת ניקוז נוזלים מן האוזניים (תעלת ניקוז האוזן נמצאת מעל החלק האחורי של הלשון) - מה שגורם לדלקות אוזניים תכופות, לנטילת אנטיביוטיקה מרובה ולהזדקקות לניתוחי כפתורים. במקרים חמורים הגיעו סיבוכים עד הרס עור-התוף וכריתת עצם-השמע בגלל דלקות חוזרות.

4. הלשון אינה מפעילה קרצוף יעיל על גבי השקדים, ולעתים קרובות מאוד ילקו התינוקות הללו בדלקות-גרון כרוניות. חוסר ניקוז הסינוסים באף בשל דרכי הנשימה הצרות והבליעה החלשה - עלול לגרום לגודש חוזר או כרוני של האף והסינוסים, לנזלת מרובה ואף דלקתית, לקשיי נשימה, להפרעות בשינה ולעיכוב בגדילת עצמות הפנים בגלל הצמיגיות הגבוהה של תכולת הסינוס ולסיכון של טיפולים אנטיביוטיים מיותרים.

5. דרכי הנשימה העליונות החסומות - אם בגלל המבנה או בגלל גודש נזלת וליחה - גורמות לנשימה בפה פתוח, לייבוש הרוק, לירידה גדולה ביכולת הניקוי העצמי של הפה, לעששת שיניים דוהרת ולהזדקקות לטיפולים יקרים ומיותרים לכל החיים. מלבד זאת גורם לחץ הלשון הקבוע לפרישת השיניים התחתונות בצורת מניפה כלפי חוץ, ולהוצאת הלסת התחתונה כדי לבטא כשורה אותיות שפתיות ושיניות (ב,ו,מ,פ, ז,ס,צ,ש). הלסת מתקבעת בשלבים הראשונים של גיל ההתבגרות באופן כזה המחייב תכנית יישור מקיפה, ובעקבותיה קיבוע השיניים לעתים לכל החיים.

6. ללשון קשורה יש רגישות גבוהה למגע, מצב הגורם לרפלקס הקאה חזק בתגובה להנקה, למגע יד או גוף זר כמו מברשת שיניים למשל.

7. לעיסה חלקית של מזון, הפרשה נמוכה של רוק וירידה דרסטית בתנועה הפריסטלטית במעי - גורמות לבליעת מזון לא מעובד, והוא נרקב במעי ויוצר רעילות, עצירות, שלשולים וגזים, ובמקרים חריפים גורם אף להפרעות הורמונליות ומטבוליות, לבעיות נפשיות, לבעיות שינה וכן לבעיות עור, מפרקים וכלי דם.

 

הערת דר' פורר לדברים המוזכרים לעיל: ניתן לבצע את ניתוק הלשון בכל גיל ע"י טשטוש וללא צורך בהרדמה כללית בבית החולים, גם מעל גיל שנה.